Kriochirurgia w otolaryngologii

Streszczenie
Wiele jednostek chorobowych w zakresie otolaryngologii nie poddaje siê leczeniu zachowawczemu. W tych przypadkach siêgamy po kriochirurgie. Dotyczy to szczególnie przerostu ma³¿owin nosowych.

Abstrakt
A variety of ENT-diseases do not respond of non – surgical treatment. In this case cryotherapy is recommended in hypertrophic inferior turbinates.

Wprowadzenie

Krioterapia lub kriochirurgia jest powszechnie stosowan¹ metod¹ lecznicz¹ w gabinetach lekarzy laryngologów, dermatologów i ginekologów. Jest to zabieg, który mo¿e byæ stosowany w ma³ych gabinetach lekarskich do leczenia ró¿nego rodzaju zmian. Zarówno o charakterze ³agodnym jak i nowotworowym. Z ostatnich badañ statystycznych wynika, ¿e krioterapia stoi na drugim miejscu po naciêciach skóry, w czêstoœci zabiegów wykonywanych w gabinetach dermatologicznych. [1] Dermatolodzy u¿ywaj¹ krioterapiê ju¿ od 100 lat. A umo¿liwienie przechowywania ciek³ego azotu doprowadzi³o do dramatycznego rozwoju tej metody leczniczej. W latach 40-stych zanurzanie aplikatura w p³ynnym azocie by³o zasadnicz¹ metod¹ uzyskiwania niskiej temperatury. Od 1961 wprowadzano zamkniêty system oziêbiania aplikatorów. Stopniowo wprowadzano metalowe sondy (miedziane, srebrne). W chwili obecnej 80% dermatologów stosuje krioterapiê jako metodê lecznicz¹. [2] Korzyœci jej zastosowania wynikaj¹ miedzy innymi z tego, ¿e jest ³atwa w u¿yciu, tania i daje dobre efekty kosmetyczne. [3] Szeroki asortyment krioaplikatorów pozwala na u¿ycie kriosondy o odpowiednim kszta³cie i poprawne wykonanie zabiegu.

Mechanizm dzia³ania

Mechanizm, który usuwa tkanki zmienione patologicznie polega na zamierzonym wywo³aniu ich nekrozy (martwicy), jest ona skutkiem zamro¿enia i rozmro¿enia komórek oraz sekwestracji martwej tkanki przez organizm. Po usuniêciu zmiany chorobowej dochodzi do reepitalizacji. Objawy uboczne (przekrwienie i ból) s¹ zwykle s³abo nasilone i szybko ustêpuj¹. Aby osi¹gn¹æ hipotermiê, przeprowadza siê we wnêtrzu kriosondy przez ma³y otwór sprê¿ony pod du¿ym ciœnieniem gaz ( podtlenek azotu, dwutlenek wêgla, argon lub specjalne mieszaniny gazów.). Gazy zasilaj¹ce kriosondy s¹ ³atwo dostêpne i tanie. Pow³oka kriosondy sch³adza siê w wyniku efektu Joule – Thompsona. W czasie kilku sekund wytwarza siê bardzo niska temperatura (-65ºC ~ - 85ºC). Œmieræ komórki wystêpuje przy temperaturze -20ºC ~ -30ºC. [4] W czasie zamra¿ania p³yn wewn¹trzkomórkowy ulega krystalizacji. Kryszta³y lodu trwale zniekszta³caj¹ organella wewn¹trz komórkowe. Nastêpnie komórka odwadnia siê. Dochodzi do denaturacji bia³ek na b³onie komórkowej. Mamy do czynienia z szokiem termicznym oraz staz¹ ¿yln¹, têtnicz¹ i w³oœniczkow¹. Po zamro¿eniu i rozmro¿eniu cytoplazmy komórki zahamowany jest jej metabolizm. Zewnêtrzna temperatura sondy zale¿y od przewodnictwa cieplnego u¿ytego do jej produkcji materia³u. Najlepiej do tego celu nadaj¹ siê srebro i miedŸ. £atwo przewodz¹ one zimno i skutecznie wywo³uj¹ krionekrozê. Wielkoœæ krionekrozy zale¿y od bezpoœredniego kontaktu sondy ze zmian¹, któr¹ chcemy usun¹æ. Niektórzy pokrywaj¹ sondê wodnymi maœciami, które utrudniaj¹ przyklejanie siê sondy do œluzówek. [5] W celu uzyskania dobrego kontaktu zmiany patologicznej z kriosond¹ u¿ywa siê ¿elu, który ma znakomite przewodnictwo cieplne i uzupe³nia miejsca braku kontaktu powierzchni krioaplikatora i zamra¿anej zmiany. Z wielu obserwacji wynika, ¿e priorytetowe znaczenie dla wywo³ania g³êbokiej nekrozy odgrywa wielkoœæ i kszta³t sondy. Koñcówka sondy powinna pokrywaæ ca³¹ zmianê chorobow¹. Do zabiegów mo¿na u¿ywaæ krioaplikatorów w kszta³cie ig³y, ³opatki, sto¿ka, walca itp.

Najbardziej skuteczna jest technika trzech etapów:

• zamra¿anie (trwa od kilkunastu sekund do kilku minut),
• odmra¿anie (w zale¿noœci od wielkoœci zamro¿onej zmiany),
• ponowne zamra¿anie (kilka minut)

Dwukrotne mro¿enie jest zdecydowanie bardziej skuteczne ni¿ samo tylko pojedyncze zamra¿anie.

Rekomendowane s¹ nastêpuj¹ce okresy czasowe:

• pierwsze - od kilkunastu sekund do 2-3 minut,
• rozmra¿anie – do oko³o 5 minut,
• drugie zamra¿anie – tak jak pierwsze

Korzystne jest tak¿e, aby powstaj¹ca strefa lodowa przekroczy³a o 1-2 mm margines patologicznych tkanek. Wówczas g³êbokoœæ nekrozy i proces gojenia rozpocznie siê w obrêbie tkanek zdrowych. [6]

Wp³yw krioterapii na b³ony œluzowe uk³adu oddechowego

W b³onach œluzowych nosa pod wp³ywem niskich temperatur dochodzi do powstania pozakomórkowych i wewn¹trz komórkowych kryszta³ów lodu. Z komórki usuwana jest woda. Wzrasta ciœnienie hyperosmotyczne. Spadek pH do poziomu 4 wywo³uje zniszczenie metabolizmu wewn¹trzkomórkowego. Wra¿liwoœæ na krioterapiê jest bezpoœrednio zwi¹zana z zawartoœci¹ wody w tkankach. Im zawartoœæ wody jest wiêksza tym wra¿liwoœæ na t¹ metodê terapii jest tak¿e wiêksza. Sprawia to, ¿e tkanki nosa i gard³a s¹ idealnym terenem do tej metody terapeutycznej. Szkielet chrzêstny nosa jest oporny poniewa¿ chrz¹stka nie zawiera wody. Wobec tego nie spotykane s¹ tu perforacje przegrody nosa, czy te¿ perforacje œcian bocznych nosa. Po wytworzonej przez niskie temperatury nekrozie tkanek i usuniêciu zmiany patologicznej dochodzi do regeneracji poprzez nawarstwianie zdrowego nab³onka. Pocz¹tkowo jest to nab³onek z du¿¹ iloœci¹ komórek kubkowych a nastêpnie wielorzêdowo – rzêskowy. Ca³y proces odnowy trwa ok. 30 dni. Nie pojawiaj¹ siê blizny i zw³óknienia. Zamra¿anie wp³ywa tak¿e na naczynia krwionoœne ¿ylne, têtnicze i w³osowate powoduj¹c wystêpowanie w ich wnêtrzu kryszta³ów lodu. Prowadzi to do ischemii, a nastêpnie nekrozy. Niskie temperatury indukuj¹ skurcz naczyñ têtniczych i uniemo¿liwiaj¹ opracowania pooperacyjne krwawienia. [7, 8]

Wskazania

Praktycznie wszystkie procesy zapalne i nowotworowe reaguj¹ dobrze na krioterapiê. Szczególnie korzystnie dzia³a ona w przeroœcie ma³¿owin nosowych dolnych (pmnd). Rakover i Rosen porównali efekty leczenia pmnd za pomoc¹ krioterapii (kt) i czêœciowo wyciêcia ma³¿owiny nosowej dolnej (pit). [9] Zastosowanie pit wykaza³o poprawê w 77% pacjentów. Natomiast kt przynosi³o poprawê u 62% pacjentów. Nale¿y pamiêtaæ, ¿e kt jest prost¹ wykonywan¹ ambulatoryjnie procedur¹, bez objawów ubocznych. Pit natomiast czasami niesie za sob¹ krwawienia pooperacyjne, blizny i zniekszta³cenia. Drugim po pmnd wskazaniem do kt jest Rhinophyma. Jest to wolne postêpuj¹ce zniekszta³cenie nosa powsta³e w przebiegu acne rosacae. Wyciêcia, dermabrazje czy ektrokoagulacja czêsto nie s¹ skuteczne. Zastosowanie natomiast kt przynosi zdecydowan¹ poprawê. [10]

Krwawienie z nosa

Zarówno krwawienia z ma³¿owin nosowych dolnych, przegrody nosa jak i krwawienia z tylnej czêœci nosa s¹ wskazaniem do krioterapii. Hicks i Norris analizowali 450 pacjentów, u których zastosowano kt jako metodê leczenia krwawienia z nosa. Autorzy stwierdzaj¹, ¿e metoda ta jest znacznie lepsza od tradycyjnie stosowanych: argentum nitricum, koagulacja, tompony. [11]

Neuralgia nerwu trójdzielnego (nnt)

Zakrzewska analizowa³a odleg³e wyniki leczenia nnt za pomoc¹ dekompresji, i termokoagulacji i kt. Po dekompresji u 62% pacjentów, pe³na remisja trwa³a ponad 5 lat. Termokoagulacja dawa³a remisjê na 2 lata. Natomiast kt przynosi³a pe³ne ust¹pienie objawów chorobowych na okres 6 miesiêcy. W przypadku nawrotu wskazane jest przyk³adanie kriosondy w to samo miejsce jak przy pierwszym zabiegu. [12]

Tonsilitis chronica

Ta jednostka chorobowa dobrze reaguje na kt. Zwykle wystarczy 2-3 kilkunastominutowe sesje, po których nastêpuje znaczne zmniejszenie migda³ków podniebiennych oraz ust¹pienie stanu zapalnego. Tonsilitis chronica przebiega z ma³¹ iloœci¹ objawów. Towarzysz¹ jej czêsto pieczenie i palenie w gardle. Jednak u niektórych pacjentów wystêpuje poczucie cia³a obcego w gardle (globus histerius), które doprowadza do kaszlu. Zastosowanie kt hamuje proces zapalny i prowadzi do pe³nej anatomicznej i funkcyjnej sprawnoœci ustroju. Dochodzi do pe³nej eliminacji procesu zapalnego. Przewlek³e zapalenie migda³ków podniebiennych (pzm) jest niebezpieczne do ca³ego organizmu. Udowodniono wielokrotnie zwi¹zek tej choroby z zapaleniem stawów, astm¹ oskrzelow¹ i chorobami zapalnymi skóry. Tak wiêc s¹ przes³anki uzyskiwania szybszej remisji w tych schorzeniach poprzez eliminacje ognisk zapalnych wystêpuj¹cych w pzm poprzez kt.

Polipy nosa

Jest to typowa zapalna choroba b³ony œluzowej nosa i zatok przynosowych, reaguj¹ca dobrze na kt. Postêpowanie obejmuje kilka kilkuminutowych zabiegów zamra¿ania i odmra¿ania tkanki polipa.

Chrapanie

Jest nieprzyjemn¹ dolegliwoœci¹ zwi¹zan¹ z wiotkoœci¹ miêœni podniebienia miêkkiego. Nieaktywne miêsnie mo¿na pobudziæ do pracy przy pomocy kt. Wymagane jest kilka krótkich serii, po 1-2 minuty ka¿da.

Blokada nosa

Jest idealnym wskazaniem do kt. Nie jest istotne, czy blokada ta jest wynikiem reakcji alegicznej, czy infekcyjnej. Zabieg polega albo na wk³uciu cienkiej sondy w kszta³cie ig³y do ma³¿owiny nosowej dolnej lub przy³o¿eniu p³askiej sondy w kszta³cie ³opatki na zewnêtrzne powierzchnie ma³¿owiny nosowej. Preferowana jest metoda druga, gdy¿ przy pierwszej mog¹ wyst¹piæ niewielkie krwawienia z miejsca wk³ucia. [9]

Inne choroby b³on œluzowych górnych dróg oddechowych i skóry

Wszystkie procesy zapalne i nowotworowe mog¹ byæ leczone za pomoc¹ kt. Zaliczamy miêdzy innymi do nich: Otitis externa, Acne juvenilis, Acne rosaceae, brodawki, znamiona macierzyste i inne. [12, 13]

Poni¿ej przedstawiam dwa charakterystyczne przypadki:

Pacjent nr 1 od kilkunastu lat bezskutecznie leczony z powodu totalnej blokady nosa. Badanie alergologiczne wykaza³o nieznacz¹ce klinicznie pozytywne testy skórne na alergeny py³ków roœlin i kurz domowy. Pacjent zg³osi³ siê do nas w okresie, w którym pobiera³ leki: 3 razy dziennie po 7 tabletek i 3 razy dziennie po 3 ro¿nego typu krople do nosa. Odstawienie leków i 3 kilkuminutowe sesje doprowadzi³y do pe³nego cofniêcia blokady nosa. Pacjent w rok po zabiegu nie pobiera³ ¿adnych leków i oddycha dobrze przez nos.

 

Pacjent nr 2 od wielu lat cierpi na przewlek³e z zaostrzeniami zapalenie migda³ków podniebiennych. Wielokrotnie leczony antybiotykami bez efektu. Na proponowan¹ tonsilektomiê nie zgodzi³ siê. Wykonano trzy kilkuminutowe sesje kt. Uzyskano ust¹pienie stanu zapalnego i znaczne zmniejszenie migda³ków podniebiennych.

 

PIŒMIENNICTWO:

• Hanke C. W., Bailin P.L. Current trends in the practice of dermatological surgery. Journal Dermatol Surg Oncol, 1990 Feb, 16(2): 130-1
• Freiman A., Bouganim N. History of cryotherapy. Dermatology in Gene Medicine, 1999: 2980-7
• Thai K. E., Sinclair R. D. Cryosurgery of benign skin lesions. Australian Dermatol, 1999 Nov, 40(4): 175-84, quiz 185-6
• Rabin Y., Coleman R., Mordohovich D., Ber R., Shitzer A. A new cryosurgical device for controlled freezing. Cryobiology, 1996 Feb, 33(1): 93-105
• Raymond T., Kuwahara M. D. Dermatologist, Private Practice. Cryotherapy, 2006 March, v. 8, Medicine
• Narain Moorjani, Julia E. Beeson, Joanna M., Evans and M. Omar Maiwand. Cryosurgery for the treatment of bening tracheo – bronchial lesions. Interactive Cardiovascular and Thoracic Syrgery 3: 547–550 (2004)
• Rakover Y., Rosen G. A comparison of partial inferior turbinectomy and cryosurgery for hypertrophic inferior turbinates. Journal of Laryngology and Otology, v. 110, n. 8 (1996): 732-735
• Simo R., Sharma V. L. Treatment of rhinophyma with carbon dioxide laser. Journal of Laryngology and Otology, v. 110, n. 9 (1996): 841-846
• Hicks J. N. and Norris J. W. Office treatment by cryotherapy for severe posterior nasal epistaxis – update. Laryngoscope, 1983 July, v. 1: 93(7): 876–9
• Zakrzewska J. M. Cryotherapy for trigeminal neuralgia: a 10 year audit. Br Journal Oral Maxillofac Surg, 1991 Feb, v. 1: 29(1): 1-4
• Tarkji M. S., Matta C. S. and H. F. Shammas. Cryotherapy of herpes simplex keratitis. Ann Ophthalmol, 1978 Nov, v. 1: 10(11): 1557-9
• Humphreys F. and Spiro J. The effects of topical indomethacin and clobetasol propionate on post – cryotherapy inflammation. Br Journal Dermatol, 1995 May, v. 1: 132(5): 762-5
• Brian L. Schmidt. DDS, MD, PhD and MA. Pogrel DDS, MD, Frcs. Neurosensory changes after liquid nitrogen cryotherapy. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, v. 62, issue 10, 2004 Oct, p. 1183-1187

 

Back to previous page