Krioterapia - co nale¿y wyjaœniæ

Krioterapia jest jedn¹ z najbardziej poznanych metod fizykalnych w terapii. Na jej temat pojawia siê coraz wiêcej artyku³ów, oraz zosta³a wydana pierwsza w Polsce ksi¹¿ka prof. Z. Zagrobelnego "Krioterapia miejscowa i ogólnoustrojowa". Niemcy i Polska s¹ wiod¹cymi krajami na œwiecie w tej dziedzinie. Jednak lektura publikacji krajowych i zagranicznych sk³ania nadal do pytania o rzeczy podstawowe oraz wyjaœnienie poni¿szych tematów:

• niespójnoœci w nazewnictwie,
• braku jasnoœci w okreœleniu metod stymulacyjnych i nie stymulacyjnych w krioterapii,
• niepe³nych wyjaœnieñ oraz jednostronnoœci w dziedzinie stosowanych czynników ch³odniczych i technik zabiegowych w celu osi¹gania zamierzonych efektów krioterapeutycznych.

W celu ujednolicenia i sprecyzowania pewnych pojêæ proponujê przeœledzenie diagramu 1.



Umieszczone w nim pojêcie krioterapia jest bardzo szerokie znaczeniowo i obejmuje wszystkie metody leczenia za pomoc¹ niskich temperatur. Z racji du¿ego uogólnienia s³owo to jest bardzo czêsto nadu¿ywane zarówno przez lekarzy jak i terapeutów. Pytaj¹c o aparat do krioterapii czy opisuj¹c wykonywane dzia³ania na tkance ka¿dy z nich ma zupe³nie coœ innego na uwadze. Ginekolog czy dermatolog myœli o niszczeniu tkanki przez jej zamra¿anie, a fizykoterapeuta ma na myœli dzia³anie stymuluj¹ce lub och³adzaj¹ce, nie uszkadzaj¹ce tkanki. U¿ywaj¹ oni s³owa prawid³owego, ale ma³o precyzyjnego do ich celów. Warto równie¿ nadmieniæ, ¿e w fizyce kriogenik¹ nazwano naukê zajmuj¹c¹ siê zjawiskami w temperaturach poni¿ej -100ºC, pomimo szerszego znaczenia greckiego s³owa krios - lód, zimno. Skrajnie niskie temperatury to z kolei termin oznaczaj¹cy obszar temperatur w pobli¿u zera bezwzglêdnego -273ºC.

Zaproponowany przeze mnie podzia³, sygnalizowany w niektórych pracach, na kriochirurgiê, kriostymulacjê i sch³adzanie precyzuje nazewnictwo w terapii z u¿yciem niskich temperatur. Ka¿de z tych trzech pojêæ wymaga innych technik aplikacyjnych. Dotyczy to szczególnie odró¿nienia kriostymulacji od och³adzania, gdy¿ w ¿adnej pracy nie znajdujê jasnego konkretnego wyjaœnienia.

W rehabilitacji wykorzystuje siê ró¿ne œrodki kriogeniczne, takie jak:

• polewania zimn¹ wod¹,
• ok³ady z lodu, œniegu,
• owijania mokrymi przeœcierad³ami,
• stosowanie termo¿eli,
• nadmuchy sch³odzonymi powietrzem,
• parami skroplonych gazów i inne.

Ró¿ne œrodki kriogeniczne i ró¿ne metody ich aplikacji warunkuj¹ stosowanie metody niestymulacyjnej (och³adzanie) lub stymulacyjnej (kriostymulacja).

PrzeœledŸmy kilka definicji kriostymulacji, mimo ¿e autorzy u¿ywaj¹ zamiennie s³owa krioterapia:

• krioterapi¹ nazywamy zastosowanie w celach leczniczych bodŸca fizykalnego obni¿aj¹cego temperaturê tkanek - prof. K. Spodaryk,
• krioterapia jest nieinwazyjnym zastosowaniem krañcowo niskich temperatur sch³odzonego powietrza par skroplonych gazów, lokalnie lub ogólnoustrojowo sch³adzaj¹cych radiacyjnie pow³oki cia³a przez okres nie przekraczaj¹cy 3 minutowej ekspozycji - prof. Z. Zagrobelny,
• pod tym pojêciem nale¿y rozumieæ bodŸcowe, stymuluj¹ce stosowanie powierzchniowo temperatur kriogenicznych, poni¿ej -100ºC, dzia³aj¹cych bardzo krótko (2 ~ 3 minuty), w celu wywo³ania i wykorzystania fizjologicznych, ustrojowych reakcji na zimno, wspomagania leczenia podstawowego i u³atwienia leczenia ruchem - dr. H. Gregorowicz,
• krioterapia to zastosowanie na zewnêtrzn¹ powierzchniê cia³a temperatury poni¿ej -100ºC w czasie 2 ~ 3 minut celem wywo³ania i wykorzystania fizjologicznej reakcji na zimno - dr. K. Ksiê¿opolska Pietrzak,
• tak wiêc ide¹ kriostymulacji jest jak najszybsze i w jak najkrótszym czasie sch³odzenie tkanek celem wywo³ania odruchowej reakcji przekrwiennej - dr. W. Gawroñski.

Mimo, ¿e druga definicja z punktu widzenia fizyki zawiera nieœcis³oœci, co zostanie wyjaœnione w dalszej czêœci, to chyba wszyscy autorzy s¹ zgodni, ¿e w kriostymulacji chodzi o "gwa³towne oziêbienie, niemal wyssanie stosunkowo bardzo ma³ych iloœci ciep³a z tkanek" - prof. Z Zagrobelny. Etymologia s³owa krioterapia opisana jest dok³adnie w pracy dr. W Gawroñskiego - "Rehabilitacja 2003, 7, Nr 2". W pojawiaj¹cych siê pracach wiêkszoœæ autorów kriostymulacjê ³¹czy œciœle z temperaturami tzw. skrajnymi, poni¿ej -100ºC wiedz¹c, ¿e sch³odzenie musi odbyæ siê szybko. Temperatura jest wa¿nym, ale nie jedynym parametrem, i u¿ycie Ÿród³a ch³odu o temperaturze -100ºC nie gwarantuje w³aœciwego efektu. Dawka zimna jest bardziej obiektywnym pojêciem, ale i ona nie oddaje z³o¿onoœci zjawiska zabiegu krioterapeutycznego.

PrzeœledŸmy teraz proces odbierania ciep³a:

• najszybciej odbieramy ciep³o dotykaj¹c do tkanki zimnym metalowym krioaplikatorem lub bezpoœrednio natryskuj¹c na ni¹ ciek³y kriogen. Jest to sposób stosowany w kriochirurgii w celu niszczenia tkanek. Nie ma on zastosowania w kriostymulacji, gdy¿ przy³o¿enie sondy czy natrysk cieczy kriogenicznej powy¿ej kilku sekund spowodowa³by uszkodzenie skóry, a nie wywo³a³oby zamierzonego efektu stymulacyjnego.
  Dawka ciep³a odebranego w trakcie zabiegu kriochirurgicznego nawet wielominutowego jest niewielka ze wzglêdu na bardzo ograniczony obszar dzia³ania od kilku mm do kilku cm,
• najszybszym, nieniszcz¹cym tkanki sposobem oziêbiania jest woda z lodem. W lodowatej k¹pieli wymiana ciep³a jest kilkadziesi¹t razy wiêksza ni¿ w komorze kriogenicznej, w której powietrze ma oko³o -120ºC. To samo dotyczy kriostymulacji miejscowej. Iloœæ odebranego ciep³a regulujemy czasem zabiegu,
• oziêbianie miejscowe parami skroplonych gazów - ciek³ego azotu, powietrza -195ºC lub dwutlenku wêgla -75ºC. Jest to szybki, bardzo wygodny i przyjazny dla pacjenta sposób oziêbiania dowolnej partii cia³a. Szybkoœæ oziêbiania mo¿na regulowaæ iloœci¹ (prêdkoœci¹) strumienia gazowego, przy zastosowaniu zimnego powietrza lub CO2, lub odleg³oœci¹ dyszy od tkanki, przy zastosowaniu LN2. W ten sposób mo¿na zapewniæ odebranie mo¿liwie du¿ej iloœci ciep³a, jednoczeœnie nie doprowadzaj¹c do uszkodzenia skóry (kriodestrukcji).

Z powy¿szych rozwa¿añ wyraŸnie widaæ, ¿e szybkie odebranie dawki ciep³a nie musi wi¹zaæ siê z tzw. temperaturami krañcowymi. Twierdzenie, ¿e efekt kriostymulacji mo¿na wywo³aæ jedynie u¿ywaj¹c temperatury poni¿ej -100ºC jest nadu¿yciem, nie maj¹cym ¿adnego uzasadnienia z punktu widzenia wymiany ciep³a. Rodzi siê zatem pytanie, dlaczego nie stosujemy k¹pieli lodowych zamiast kriokomór? Lodowata k¹piel jest tak nieprzyjemna i szokowa, ¿e mog³aby byæ stosowana tylko w nielicznych przypadkach. Odbiór ciep³a w komorze odbywa siê wolniej i g³ównie poprzez radiacjê w suchej atmosferze powietrza o temperaturze oko³o -120ºC, gdzie zimno odczuwane jest jako przyjazne. Chcia³bym tu wprowadziæ pojêcia:

• zimna mokrego - woda z lodem, temperatura ≥ 0ºC,
• zimna wilgotnego - zimne powietrze, temperatura od -15ºC do -35ºC,
• zimno suche - pary ciek³ych gazówy, temperatura
  pary LN2: -196ºC,
  pary LAir: -190ºC,
  pary LCO2: -75ºC.

Ka¿dym z wy¿ej wymienionych czynników mo¿na wywo³aæ efekt kriostymulacji. Najszybciej u¿ywaj¹c wody z lodem, ale jest to sposób zbyt radykalny w przypadku kriostymulacji ogólnoustrojowej, a przy zastosowaniu miejscowym zbyt k³opotliwy. Inna jest te¿ reakcja pacjenta na rodzaj czynnika ch³odniczego. Zimno suche jest najmniej odczuwalne przez pacjenta jako przykre. Praktycznie ka¿dy z nas mo¿e zauwa¿yæ to zjawisko przebywaj¹c na zewn¹trz zim¹ w ró¿nych warunkach pogodowych. Wilgoæ w gazie o temperaturze poni¿ej -60ºC jest praktycznie niewyczuwalna i takie zimno jest najbardziej komfortowe dla pacjenta.

• Och³adzanie, czyli takie odbieranie ciep³a, aby nie wywo³aæ efektu stymulacyjnego. Do och³adzania u¿ywamy worków z lodem, ¿eli itp. czynników uznawanych przez niektórych autorów za tradycyjne lub nienowoczesne. Z punktu widzenia efektów s¹ to tanie i najodpowiedniejsze sposoby powolnego, d³ugotrwa³ego utrzymywania tkanek w obni¿onych temperaturach, aby zapobiec ich dalszej traumatyzacji po œwie¿ych urazach. Stosowanie szybkich œrodków oziêbiaj¹cych, takich jak woda z lodem, pary ciek³ego azotu czy CO2, jest w tym wypadku niew³aœciwe i mo¿e spowodowaæ zwiêkszenie wynaczynienia, obrzêku i dalsze uszkodzenie tkanek. W przypadku œwie¿ych urazów chyba najw³aœciwsze postêpowanie zaleca w swojej ksi¹¿ce K. Knight - procedurê PRICE (Procetion rest ice compresion elevation). Zwracam uwagê, ¿e worki z lodem odbieraj¹ ciep³o wielokrotnie wolniej ni¿ woda z lodem. Iloœæ odebranego ciep³a, jak i penetracja zimna w g³¹b, jest w przypadku och³adzania du¿a ze wzglêdu na d³ugi czas dzia³ania.

W diagramie 2 mo¿na zauwa¿yæ, ¿e och³adzanie i kriostymulacja to zupe³nie odmienne sposoby dzia³ania, co do wyboru czynnika ch³odniczego, aplikacji i zastosowania. Wed³ug prof. K. Spodaryka podstawowe znaczenie dla osi¹gniêcia za³o¿onego efektu biologicznego (terapeutycznego) maj¹:

• tempo sch³adzania - czas osi¹gania niskiej temperatury w tkance,
• temperatura osi¹gniêta w tkance,
• czas utrzymywania siê niskiej temperatury w tkance.

Dodatkowo chcia³bym wprowadziæ inne parametry (nie wdaj¹c siê w dok³adne obliczenia termodynamiczne), obrazuj¹ce zjawisko krioterapii, patrz tabela 1:



Zgodnie z wczeœniej cytowanymi definicjami kriostymulacji, chodzi o mo¿liwie najwiêksze odebranie ciep³a z powierzchni organizmu w czasie oko³o 3 minut. Dlaczego w³aœnie w czasie 3 minut? Bierze siê to z ograniczonej mo¿liwoœci wymiany ciep³a, gdy¿ temperatury skóry nie mo¿na obni¿yæ poni¿ej 0ºC. Z doœwiadczeñ wynika, ¿e dawka energii odebrana organizmu w czasie oko³o 3 min. jest dawk¹ stymulacyjn¹ i w przypadku krioterapii ogólnoustrojowej wynosi wg. prof. Zagrobelnego - 65,2 kcal. Krótszy czas zabiegu spowoduje niewielk¹ stymulacjê organizmu, d³u¿szy mo¿e prowadziæ do efektów przeciwnych do zamierzonych. W tym miejscu, osobnego omówienia wymagaj¹ techniki zabiegowe w kriostymulacji lokalnej. W praktyce kriochirurgicznej i krioterapeutycznej nie ma mo¿liwoœci obiektywizacji zabiegu. W³aœciwa aplikacja zimna le¿y w praktyce i wiedzy chirurga czy terapeuty. Moim zdaniem w dostêpnej literaturze brak jest publikacji doœwiadczonych krioterapeutów na temat wskazówek i procedur postêpowania. Czêsto widzi siê prowadzony zabieg jako omiatanie z odleg³oœci 30-40 cm, danej partii cia³a. W tym wypadku u¿ycie czynnika kriogenicznego poni¿ej -100ºC, oraz czasu powy¿ej 3 lub wiêcej minut nie gwarantuje osi¹gniêcia efektu terapeutycznego.

Sugerujê zwrócenie uwagi na poszczególne fazy zabiegu:

I. Przygotowanie do zabiegu:

• Osuszenie powierzchni poddawanej aplikacji poprzez przetarcie spirytusem lub w³aœnie omiecenie zimnym kriogenem,
• Oszacowanie czasu zabiegu, gdy¿ moim zdaniem, czas 3 minut jest czasem œrednim. Inny czas zabiegu przewidujemy dla osoby silnie umiêœnionej lub ot³uszczonej a inny dla szczup³ej o niskiej wadze.

II. Dozowanie zimna:

• Aplikacja zimna w sposób bardzo intensywny, g³ównie na tkankê miêœniow¹ (poœrednio przez skórê) a mniej na skórê, pod któr¹ znajduje siê koœæ (okolice krêtarzy),
• Osi¹gniêcie etapu krótkotrwa³ego zbielenia skóry. Ta faza zabiegu wymaga od terapeuty wyj¹tkowej uwagi a jednoczeœnie daje pewnoœæ szybkiego, intensywnego odbioru ciep³a,
• Osi¹gniêcie etapu têpego bólu, spowodowanego (wg. jednej z hipotez) zwê¿eniem naczyñ krwionoœnych, co daje pewnoœæ odpowiedniego oziêbienia i wywo³ania pierwszej fazy gry naczyniowej. Nie dotyczy to osób z zaburzeniami vasodilatacyjnymi oraz z zaburzeniami czucia.

III. Czynnoœci po zabiegu:

• Obserwacja, czy powsta³a czynna powierzchnia przekrwienia z wyraŸnym odgraniczeniem od powierzchni skóry nie objêtej zabiegiem (druga faza gry naczyniowej),
• Zaobserwowanie, (je¿eli s¹) bladych plam na zaczerwienionych powierzchniach. S¹ to bólowe punkty spustowe, które powinny byæ (sugestia) oziêbione oddzielnie specjalnymi dyszami do kriopunktury.

Krioterapia w Polsce staje siê coraz bardziej popularna, g³ównie dziêki badaniom i pracom prowadzonym przez oœrodki akademickie i kliniczne przy zaanga¿owaniu wielu osób. Ze swojej strony chcia³em poprzez powy¿sze uwagi zasygnalizowaæ istniej¹ce niejasnoœci z punktu widzenia termodynamiki i praktyki stosowania krioterapii oraz przedstawiæ swój punkt widzenia.

 

Back to previous page