Krioterapia – co należy wyjaśnić? Chociaż krioterapia jest coraz częściej stosowaną metodą leczenia, wciąż brakuje publikacji wyjaśniających niespójności w nazewnictwie, podających jednolite określenia metod stymulacyjnych i niestymulacyjnych. Brakuje również wyjaśnień odnośnie stosowanych czynników chłodniczych i technik zabiegowych w celu osiągania zamierzonych efektów krioterapeutycznych. Poniższy artykuł jest próbą usystematyzowania tych nieścisłości, aby komunikacja między lekarzami a pacjentami, a niejednokrotnie nawet samymi lekarzami, była jednoznaczna i nie wprowadzała w błąd.

Określenie Krioterapia jest nadużywane i zbyt ogólne do określenia właściwej aplikacji.

W celu ujednolicenia i sprecyzowania pewnych pojęć proponuję prześledzenie diagramu 1. Umieszczone w diagramie pojęcie Krioterapia jest bardzo szerokie znaczeniowo i obejmuje wszystkie metody leczenia za pomocą zimna. Z racji dużego uogólnienia słowo to jest bardzo często nadużywane zarówno przez lekarzy, jak i terapeutów. Pytając o aparat do krioterapii czy opisując wykonywane działania na tkance każdy z nich ma zupełnie coś innego na uwadze. Ginekolog czy dermatolog myśli o niszczeniu tkanki przez jej zamrażanie, a fizykoterapeuta ma na myśli działanie stymulujące lub ochładzające, nieuszkadzające tkanki. Używają oni słowa prawidłowego, ale mało precyzyjnego do ich celów. Zaproponowany przeze mnie podział, który jest częściowo sygnalizowany w niektórych pracach, na kriochirurgię, kriopeeling, kriostymulację i schładzanie powinien sprecyzować sprawę nie tylko w kwestii nazewnictwa, ale również w temacie metod stosowania niskich temperatur, gdyż każde z tych czterech pojęć wymaga innych technik aplikacyjnych. Dotyczy to szczególnie odróżnienia kriostymulacji od ochładzania, gdyż w żadnej pracy nie znajduję jasnego konkretnego wyjaśnienia. Diagram 1

Problem definicji w publikacjach naukowych

Prześledźmy kilka definicji kriostymulacji, mimo że autorzy używają zamiennie słowa krioterapia:
  • „Krioterapią nazywamy zastosowanie w celach leczniczych bodźca fizykalnego obniżającego temperaturę tkanek” – prof. K. Spodaryk
  • „Krioterapia jest nieinwazyjnym zastosowaniem krańcowo niskich temperatur schłodzonego powietrza par skroplonych gazów, lokalnie lub ogólnoustrojowo schładzających radiacyjnie powłoki ciała przez okres nie przekraczający 3-minutowej ekspozycji” – prof. Z. Zagrobelny
  • „Pod tym pojęciem należy rozumieć bodźcowe, stymulujące stosowanie powierzchniowo temperatur kriogenicznych – poniżej -100ºC, działających bardzo krótko (2-3 minuty), w celu wywołania i wykorzystania fizjologicznych, ustrojowych reakcji na zimno, wspomagania leczenia podstawowego i ułatwienia leczenia ruchem” – dr H. Gregorowicz
  • „Krioterapia to zastosowanie na zewnętrzną powierzchnię ciała temperatury poniżej -100ºC w czasie 2-3 minut celem wywołania i wykorzystania fizjologicznej reakcji na zimno” – dr K. Księżopolska-Pietrzak
  • „Tak więc ideą kriostymulacji jest jak najszybsze i w jak najkrótszym czasie schłodzenie tkanek celem wywołania odruchowej reakcji przekrwiennej..” – dr W. Gawroński
Mimo, że druga definicja z punktu widzenia fizyki zawiera błędy, co zostanie wyjaśnione w dalszej części, to chyba wszyscy autorzy są zgodni, że w kriostymulacji chodzi o „gwałtowne oziębienie, niemal wyssanie stosunkowo bardzo małych ilości ciepła z tkanek” – prof. Z Zagrobelny. Etymologia słowa krioterapia opisana jest dokładnie w pracy dr. W. Gawrońskiego {Rehabilitacja 2003, 7, Nr 2}. W pojawiających się pracach większość autorów kriostymulację łączy ściśle z temperaturami tzw. skrajnymi, poniżej -80ºC lub częściej -100ºC wiedząc, że proces musi odbyć się szybko, jednak temperatura jest ważnym, ale nie jedynym parametrem i użycie źródła chłodu o temperaturze -100ºC nie gwarantuje właściwego efektu. Dawka zimna jest bardziej obiektywnym pojęciem, ale i ona nie oddaje złożoności zjawiska zabiegu krioterapeutycznego.

Rodzaje zabiegów krioterapeutycznych o różnych wskazaniach i przebiegach

Kriochirurgia: Najszybciej odbieramy ciepło dotykając do tkanki zimnym metalowym krioaplikatorem lub bezpośrednio natryskując na nią ciekły kriogen. Jest to sposób stosowany w kriochirurgii w celu niszczenia tkanek. Nie ma on zastosowania w kriostymulacji, gdyż przyłożenie sondy czy natrysk cieczy kriogenicznej powyżej kilku sekund spowodowałby uszkodzenie skóry, a nie wywołałoby zamierzonego efektu stymulacyjnego. Wydaje się to oczywiste, ale i tu można, przez stosowanie odpowiednich technik, otrzymać efekty pośrednie pomiędzy kriochirurgią a kriostymulacją, np., jeżeli zmrozimy kriosondę w powietrzu tak, aby pokryła się lodem (izolatorem), a następnie będziemy masować nią skórę, nie doprowadzając do dłuższego zbielenia, to wywołamy silną powierzchowną stymulację: mniejszą wykonujemy do leczenia łysienia plackowatego czy trądziku posterydowego, większą do kriopeelingu.  Kriostymulacja wodą z lodem: Najszybszym, nieniszczącym tkanki sposobem oziębiania jest woda z lodem. W lodowatej kąpieli wymiana ciepła jest kilkadziesiąt razy większa niż w komorze kriogenicznej, w której powietrze ma ok. -120ºC. To samo dotyczy kriostymulacji miejscowej. Rodzi się zatem pytanie, dlaczego nie stosujemy kąpieli lodowych zamiast kriokomór? Lodowata kąpiel jest tak nieprzyjemna i szokowa, że mogłaby być stosowana tylko w nielicznych przypadkach. Odbiór ciepła w komorze odbywa się wolniej i głównie poprzez radiację w suchej atmosferze powietrza o temperaturze ok. -120ºC, gdzie zimno odczuwane jest jako „przyjazne”. Chciałbym tu wprowadzić pojęcie zimna mokrego (woda z lodem), wilgotnego (powietrze o temp. -15ºC ¸ -35ºC) oraz suchego (gazy kriogeniczne poniżej -60 C) – diagram 2. Każdym z w/w czynników można wywołać efekt kriostymulacji. Najszybciej używając wody z lodem, ale jest to sposób zbyt radykalny w przypadku kriostymulacji ogólnoustrojowej, a przy zastosowaniu miejscowym zbyt kłopotliwy. Inna jest też reakcja pacjenta na rodzaj czynnika chłodniczego. Zimno suche jest najmniej odczuwalne przez pacjenta jako przykre. Praktycznie każdy z nas może zauważyć to zjawisko przebywając na zewnątrz zimą w różnych warunkach pogodowych. Wilgoć w gazie o temp. poniżej -60ºC jest praktycznie niewyczuwalna i takie zimno jest najbardziej komfortowe dla pacjenta. Diagram 2 Kriostymulacja ciekłym azotem i dwutlenkiem węgla Oziębianie miejscowe parami skroplonych gazów tj. ciekłego azotu, powietrza (-195ºC) lub dwutlenku węgla (-75ºC). Jest to szybki, bardzo wygodny i przyjazny dla pacjenta sposób oziębiania dowolnej partii ciała. W kriostymulacji miejscowej radiacja ciepła odgrywa wielokrotnie mniejszą rolę niż w kriokomorze. Należy tutaj dodać, że zastosowanie CO2 intensyfikuje radiacyjną wymianę ciepła pomiędzy gazem a skórą, gdyż gaz ten pochłania promieniowanie podczerwone w przeciwieństwie do azotu czy suchego powietrza, które nie oddziałują z promieniowaniem cieplnym (podczerwonym). Szybkość oziębiania można regulować ilością (prędkością) strumienia gazowego, przy zastosowaniu zimnego powietrza lub CO2, lub odległością dyszy od tkanki, przy zastosowaniu LN2. W ten sposób można zapewnić odebranie możliwie dużej ilości ciepła, jednocześnie nie doprowadzając do uszkodzenia skóry (kriodestrukcji). Z powyższych rozważań wyraźnie widać, że szybkie odebranie dawki ciepła nie musi wiązać się z tzw. temperaturami krańcowymi, a w przypadku krioterapii miejscowej nie można również mówić o wymianie radiacyjnej jako głównym sposobie wymiany ciepła. Twierdzenie, że efekt kriostymulacji można wywołać jedynie używając zimna poniżej -100ºC jest nadużyciem, nie mającym żadnego uzasadnienia z punktu widzenia wymiany ciepła. Dodatkowo, w fizyce, określenie skrajne temperatury dotyczy temperatur w pobliżu zera bezwzględnego, tj. ok. -273ºC (0ºK.) Schładzanie Kolejna niejasność dotyczy efektu ochładzania, czyli takiego odbierania ciepła, aby nie wywołać efektu stymulacyjnego. W diagramie 3 można zauważyć, że ochładzanie i kriostymulacja to zupełnie odmienne sposoby działania, co do wyboru czynnika chłodniczego, aplikacji i zastosowania. W przypadku ochładzania, używamy worków z lodem, żeli itp. tj. czynników uznawanych przez niektórych autorów za tradycyjne lub nienowoczesne. Z punktu widzenia efektów są to tanie i najodpowiedniejsze sposoby powolnego, długotrwałego utrzymywania tkanek w obniżonych temperaturach, aby zapobiec ich dalszej traumatyzacji po świeżych urazach. Stosowanie szybkich środków oziębiających, takich jak woda z lodem, pary ciekłego azotu czy CO2, jest w tym wypadku niewłaściwe i może spowodować zwiększenie wynaczynienia, obrzęku i dalsze uszkodzenie tkanek. W przypadku świeżych urazów chyba najwłaściwsze postępowanie zaleca w swojej książce K. Knight tj. procedurę PRICE (Procetion, Rest, Ice, Compresion, Elevation). Zwracam uwagę, że worki z lodem odbierają ciepło wielokrotnie wolniej niż woda z lodem.

Według prof. K. Spodaryka podstawowe znaczenie dla osiągnięcia założonego efektu biologicznego (terapeutycznego) mają:

  • tempo schładzania, tj. czas osiągania niskiej temperatury w tkance,
  • temperatura osiągnięta w tkance,
  • czas utrzymywania się niskiej temperatury w tkance.
Diagram 3 Dodatkowe parametry (nie wchodząc w dokładne obliczenia termodynamiczne), obrazujące zjawisko krioterapii:
Rodzaj zabiegu Zamierzony efekt Dawka energii (zimna) Strumień energii (zimna) moc cm2 Tempo schładzania Temperatura osiągnięta na powierzchni skóry Głębokość penetracji temperatury w głąb tkanki
kriochirurgia niszczenie tkanki mała bardzo duża bardzo duże od -2ºC do -190ºC od kilku mm do kilku cm
kriostymulacja wzrost przepływu krwi, zwiększenie metabolizmu średnia średnia duże płytka
schładzanie utrzymanie obniżonej temperatury tkanki duża mała małe max. ok. 0ºC głęboka
W praktyce kriochirurgicznej i krioterapeutycznej trudna jest obiektywizacja zabiegu. Właściwa aplikacja zimna leży w praktyce i wiedzy chirurga czy terapeuty. Moim zdaniem w dostępnej literaturze brak jest publikacji doświadczonych krioterapeutów na temat wskazówek i procedur postępowania. Często widzi się prowadzony zabieg jako „omiatanie” z odległości 30 - 40 cm, danej partii ciała. W tym wypadku użycie czynnika kriogenicznego poniżej –100ºC, oraz czasu powyżej 3 lub więcej minut nie gwarantuje osiągnięcia efektu terapeutycznego. Sugeruję zwrócenie uwagi na poszczególne fazy zabiegu kriostymulacji: I. Przygotowanie do zabiegu:
  • Osuszenie powierzchni poddawanej aplikacji poprzez przetarcie spirytusem lub właśnie „omiecenie” zimnym kriogenem,
  • Oszacowanie czasu zabiegu, gdyż czas 3. minut jest czasem średnim. Inny czas zabiegu przewidujemy dla osoby silnie umięśnionej lub otłuszczonej a inny dla szczupłej o niskiej wadze.
II. Dawkowanie zimna:
  • Aplikacja zimna w sposób bardzo intensywny, głównie na tkankę mięśniową (pośrednio przez skórę) a mniej na skórę, pod którą znajduje się kość (np. okolice krętarzy).
  • Osiągnięcie etapu krótkotrwałego zbielenia skóry. Ta faza zabiegu wymaga od terapeuty wyjątkowej uwagi a jednocześnie daje pewność szybkiego, intensywnego odbioru ciepła.
  • Osiągnięcie etapu „tępego bólu”, spowodowanego (wg jednej z hipotez) zwężeniem naczyń krwionośnych, co daje pewność odpowiednio głębokiego oziębienia i wywołania pierwszej fazy gry naczyniowej.
III. Czynności po zabiegu:
  • Obserwacja, czy powstała czynna powierzchnia przekrwienia z wyraźnym odgraniczeniem od powierzchni skóry nie objętej zabiegiem (druga faza gry naczyniowej).
  • Zaobserwowanie, (jeżeli są) bladych plam na zaczerwienionych powierzchniach. Są to bólowe punkty spustowe, które powinny być (sugestia) oziębione oddzielnie specjalnymi dyszami do kriopunktury.
Krioterapia w Polsce staje się coraz bardziej popularna, głównie dzięki badaniom i pracom prowadzonym przez ośrodki akademickie i kliniczne przy zaangażowaniu wielu osób. Ze swojej strony chciałem poprzez powyższe uwagi zasygnalizować istniejące niejasności z punktu widzenia termodynamiki i praktyki stosowania krioterapii oraz przedstawić swój punkt widzenia. Wiesław Brojek Założyciel METRUM CRYOFLEX Sp. z o.o., Sp. k.