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NÚMERO DE SERIE/LOTE* (si no lo conoce, escriba "desconocido")

INICIALES DEL PACIENTE/USUARIO *

EDAD DEL PACIENTE/USUARIO* (en el momento del incidente)

GÉNERO DEL PACIENTE / USUARIO *
mujerhombreotro

FECHA DEL INCIDENTE*

LUGAR DEL INCIDENTE*

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE*

EFECTOS EN EL PACIENTE/USUARIO *

UBICACIÓN ACTUAL DEL PRODUCTO*
centro de saludAl paciente / usuariode camino al fabricanteEl producto ha sido desechadodesconocido

USO DEL PRODUCTO*
primeroreutilizarproblema notado antes de su usodespués del servicio / quejaotro

Nota: Toda la información sobre la solicitud puede obtenerse en la siguiente dirección de correo electrónico: pms@metrum.com.pl

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