NOME DO REQUERENTE / PESSOA DE CONTATO *
Reportando como * Instituição de saúdeTrabalhador da saúdeCuidadorPacienteInstalador/manutençãoOutro
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ProdutoswybierzCRYO-S PAINLESSCRYO-S ELECTRIC IICRYO-S MINISondy do urządzeń serii CRYO-SCRYO-T ELEPHANT GCRYO-T ELEPHANT MINI MCRYO-T ELEPHANT MINI GMCRYO-T ELEPHANT MINI GSCRYO-T COOLERLaser diodowy SALSALaser de diodo SWINGLaser de diodo TWISTUrządzenie do masażu BOA MAX 2Urządzenie do masażu BOA MINI+Urządzenie do terapii ozonem ATO-3Kriokomora Arctica Classic Mini z przesionkiemKriokomora Arctica Classic Mini bez przedsionkaoutro
NÚMERO DE SÉRIE/LOTE* (se não souber, digite "desconhecido")
INICIAIS DO PACIENTE/USUÁRIO *
IDADE DO PACIENTE/USUÁRIO * (no momento do incidente)
GÊNERO DO PACIENTE / USUÁRIO * mulherhomemoutro
DATA DO INCIDENTE*
LOCAL DO INCIDENTE*
DESCRIÇÃO DO INCIDENTE*
EFEITOS PARA O PACIENTE/USUÁRIO *
LOCALIZAÇÃO ATUAL DO PRODUTO* unidade de saúdeno paciente/usuárioa caminho do fabricanteo produto foi descartado / descartadodesconhecido
USO DO PRODUTO* primeiroreutilizaçãoproblema percebido antes do usoapós o serviço / reclamaçãooutro
Observação. Todas as informações sobre a inscrição podem ser obtidas no seguinte endereço de e-mail: pms@metrum.com.pl
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